نام و نام خانوادگی(ضروری)کد ملی(ضروری)تلفن همراه(ضروری)تلفن ثابتآدرس(ضروری)تاریخ نصب محصول(ضروری) YYYY slash MM slash DD شماره سریال دستگاهانتخاب محصول(ضروری)انتخاب محصوللباس شویی دوقلو و پتو شوکولر 500 واتدلیل عدم رضایت(ضروری)هزینه محصولخسارتطولانی شدن مدت زمان تغییرنحوه برخورد پرسنل فنیعدم آگاهی فنی پرسنل فنیعدم رسیدگی بموقع به درخواست مشتریعدم نصب صحیحعدم گارانتیسایرتوضیحات